We gaan aan de slag!

JE HEBT DE STAP GEZET EN BENT EEN ABONNEMENT AANGEGAAN VOOR ONLINE PERSONAL TRAINING. LATEN WE METEEN BEGINNEN!

Dank je wel voor jou bestelling!

Om jou persoonlijke trainingsschema te kunnen samenstellen heb ik wel een aantal private gegevens van je nodig. Deze gegevens wordt uiteraard met het uiterste respect voor jou privacy behandeld. Lees mijn privacy beleid voor meer informatie.

Door de vragen van dit intake formulier zo volledig mogelijk en natuurlijk zo eerlijk te beantwoorden kan ik een persoonlijk en optimaal plan voor jou opstellen met jouw doelstelling(en) als uitgangspunt. Je ontvangt zo spoedig mogelijk de inloggegevens voor de ADPT App en ik neem binnenkort contact met je op.

Met vriendelijke groet,
Alex Delgado
Nu ook JOUW personal trainer!

    1. Persoonsgegevens

    Aanspreektitel
    De heerMevrouw

    Voornaam*

    Achternaam*

    Geboortedatum*

    Straat*

    Huisnummer + toevoeging*

    Postcode*

    Woonplaats*

    E-mail*

    Telefoonnummer*

    2. Werk

    Werk je? (betaald of onbetaald)
    JaNee (ga verder met 3. Sport)

    Wat voor beroep beoefen je?

    Hoeveel uur per dag werk je?

    Hoeveel dagen per week werk je?

    Werk je in wissel- of ploegendiensten?
    JaNee

    Ben je tevreden met het werk dat je doet?
    JaNee

    Ervaar je stress op je werk?
    JaNee

    Moet je veel en vaak herhalende bewegingen maken tijdens het uitvoeren van jouw werk?
    JaNee

    Moet je tijdens jou beroep langdurig zitten?
    JaNee

    3. Sport

    Sport je?
    JaNee

    Zo ja, welke sport en hoeveel jaar sport je al consequent?

    Hoeveel dagen per week sport je?

    Op welke dagen kun je sporten?

    • Maandag:OchtendMiddagAvond

    • Dinsdag:OchtendMiddagAvond

    • Woensdag:OchtendMiddagAvond

    • Donderdag:OchtendMiddagAvond

    • Vrijdag:OchtendMiddagAvond

    • Zaterdag:OchtendMiddagAvond

    • Zondag:OchtendMiddagAvond

    4. Voeding

    Hoeveel eetmomenten heb je op een dag?

    Ben je allergisch voor bepaalde voedingsmiddelen?
    JaNee

    Zo ja, voor welke voedingsmiddelen?

    Heb je weleens een dieet gevolgd?
    JaNee

    Zo ja, welk dieet, hoe lang geleden en met welk resultaat?

    Wat vindt je het allerlekkerst om te eten?

    Wat vindt je het allerlekkerst om te drinken?

    Hoeveel glazen water drink je per dag?

    Hoeveel kopjes koffie drink je per dag?

    Hoeveel glazen thee drink je per dag?

    Heb je weleens last van eetbuien?
    JaNee

    Zo ja, op welke momenten heb je deze eetbuien?

    Heb je in het verleden een eetstoornis gehad? (anorexia, boulimia, binge eating etc.)
    JaNee

    Zo ja, welke vorm?

    Heb je op dit moment last van een eetstoornis?
    JaNee

    Zo ja, welke vorm?

    Drink je alcohol?
    JaNee

    Zo ja, hoeveel glazen alcohol drink je per week?

    Zo ja, welke alcoholische dranken nuttig je dan?

    5. Medisch

    Heb je een (aangeboren) lichamelijke afwijkingen of beperkingen?
    JaNee

    Zo ja, welke?

    Heb je ooit botbreuken, dislocaties, spierscheuringen / zweepslag, gescheurde en/of verrekte gewrichtsbanden opgelopen?
    JaNee

    Zo ja, welke?

    Ben je in de laatste 3 jaar in het ziekenhuis opgenomen geweest?
    JaNee

    Zo ja, waarvoor?

    Ben je ooit geopereerd waardoor je mogelijke bewegingsbeperkingen zou kunnen hebben?
    JaNee

    Zo ja, welke beperkingen heb je hierdoor?

    Heb je diabetes?
    JaNee

    Zo ja, welk type?

    Gebruik je medicijnen?
    JaNee

    Zo ja, welke?

    Heb je astma / ademhalingsproblemen, hyperventilatie of andere problemen met de luchtwegen?
    JaNee

    Zo ja, welke?

    Rook je?
    JaNee

    Heb je last van stress in je privé leven?
    JaNee

    Slaap je goed?
    JaNee

    Hoeveel uur slaap je gemiddeld per nacht?

    Heeft een arts ooit hartproblemen / hartafwijkingen bij je geconstateerd?
    JaNee

    Heb je pijn op de borst bij fysieke inspanning?
    JaNee

    Heb je pijn op de borst gehad terwijl je geen fysieke inspanning leverde?
    JaNee

    Heb je wel eens last van flauwtes, duizeligheid of het verlies van bewustzijn?
    JaNee

    Heb je bot-en/of gewrichtsproblemen die door fysieke activiteit kunnen verergeren?
    JaNee

    Gebruik je medicatie in verband met bloeddruk en/of hartproblemen?
    JaNee

    Ben je op de hoogte van andere redenen waarom je geen fysieke activiteiten zou mogen uitvoeren?
    JaNee

    Heb je toelichtingen op je lichamelijke en/of geestelijke gezondheid?

    6. Lichaamssamenstelling

    Leeftijd:

    Lengte (in cm):

    Gewicht (in kg):

    Omvang taille (navel):

    Omvang taille (breedste gedeelte):

    Omvang taille (smalste gedeelte):

    Omvang heupen (breedste gedeelte):

    Omvang linker bovenbeen (breedste gedeelte):

    Omvang rechter bovenbeen (breedste gedeelte):

    Omvang borst (ter hoogte van het midden van de borsten):

    Omvang schouders (breedste gedeelte):

    7. Doelstelling

    Probeer jouw doelstelling ‘SMART’ te formuleren (Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdsgebonden)

    bijvoorbeeld: "Ik wil binnen 6 maanden 5 kg zijn afgevallen en 2 kledingmaten kleiner…"

    Via dit formulier worden jouw persoonsgegevens verstuurd naar info@alexdelgado.nl, er wordt geen kopie van deze gegevens opgeslagen op de server. Voor meer informatie lees je het privacybeleid van Alex Delgado Personal Training.